Национальная Межведомственная Программа развития добровольного безвозмездного донорства в Республике Казахстан на 2016 – 2020 годы

Национальная Межведомственная Программа развития добровольного безвозмездного донорства в Республике Казахстан на 2016 – 2020 годы

  1. Паспорт Программы
Наименование программы Государственная межведомственная программа развития добровольного безвозмездного донорства крови на 2016-2020 гг.
Основание
для разработки
Поручение Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан, утвержденное протоколом совещания от 16 февраля 2015 года.
Государственный орган, ответственный
за разработку Программы
Министерство здравоохранения  и социального развития Республики Казахстан
Государственные органы, ответственные
за реализацию Программы
Министерство здравоохранения  и социального развития Республики Казахстан, Министерство культуры и спорта Республики Казахстан, Министерство финансов Республики Казахстан, Агентство Республики Казахстан по связи и информации,  Министерство образования и науки Республики Казахстан,  акиматы городов Астаны и Алматы, областей
Цель Программы Развитие добровольного безвозмездного донорства крови до уровня международных стандартов
Задачи Эффективное усиление межсекторального и межведомственного взаимодействия по вопросам развития добровольного безвозмездного донорства крови;привлечение к донорству крови и ее компонентов здорового населения Республики Казахстан;формирование позитивного общественного мнения о необходимости и полезности донорства, о зависимости здоровья каждого члена общества от уровня развития донорства в стране.
Срок реализации 2016 – 2020 годы:первый этап: 2016 – 2018 годывторой этап: 2019 – 2020 годы
Целевые индикаторы Увеличение количества добровольных безвозмездных доноров к  2018 году  от 17 на 1000 населения до 20, до 25 2020 году
Источники и объемы финансирования На реализацию Программы в 2016 – 2020 годах будут дополнительно направлены средства республиканского и местных бюджетов, а также другие средства, не запрещенные законодательством Республики Казахстан.Общие затраты из государственного бюджета
на реализацию Программы составят 2 313 801 618 тенге.

По годам Всего Республи-канский бюджет Местный бюджет Другие источ-ники
2016 г. 422 111 532 76 759 706 345 351 826
2017 г. 441 062 296 80 468 997 360 593 299
2018 г. 461 339 612 84 437 938 376 901 674
2019 г. 483 036 340 88 684 705 394 351 635
2020г. 506 251 840 93 228 746 413 023 094
Итого 2 313 801 620 423 580 092 1 890 221 528

Объем финансирования Программы на 2016 – 2020 годы будет уточняться при утверждении республиканского и местных бюджетов на соответствующие финансовые годы в соответствии с законодательством Республики Казахстан.

  1. Введение

Ежегодно в мире увеличивается потребность в крови и ее компонентах, препаратов производимых из крови,  появляются новые методы лечения, в том числе сложные оперативные (сложные кардиологические операции), а также высокотехнологичные, с применением методов агрессивной химиотерапии. В этой связи ключевыми задачами отечественного и мирового здравоохранения является развитие донорства и безопасность донорской крови и ее компонентов. Донорская кровь нужна не только для  непосредственного переливания пациентам, но и для изготовления из нее препаратов. От решения этих задач зависят возможности и качество оказания высокотехнологичной медицинской помощи в мирное время и в чрезвычайных ситуациях.

На сегодняшний день  донорских рядах закономерно растет доля безвозмездных доноров, но их доля в общем числе донаций остается достаточно низкой. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, добровольный безвозмездный донор является «золотым стандартом», а имеющие финансовую или иную заинтересованность доноры – потенциально опасной в теоретическом смысле категорией. Добровольное донорство крови является основой создания стабильной и безопасной базы снабжения кровью. Без существования системы безвозмездного донорства, особенно регулярного, ни одна страна не может обеспечить достаточно крови для всех пациентов, которым необходимо переливание.

Именно поэтому эту проблему можно отнести к разряду вопросов внутренней безопасности страны. Донорская кровь, ее компоненты и препараты являются национальным достоянием. Основное условие участия в донорстве — соответствие уровня здоровья донора требуемым медицинским критериям. Донорство воспитывает в человеке высокие нравственные принципы — гуманизм, доброту, отзывчивость, патриотизм. Положительное отношение общества и активное участие населения в донорстве соответствуют целям государства в области безопасности и социальной политики — формированию здорового поколения, физически и духовно крепкого общества.

В этой связи необходимо разработать программу развития добровольного безвозмездного донорства, главной целью которой будет являться увеличение числа  безвозмездных доноров крови для обеспечения лечебных учреждений необходимым объемом безопасных и эффективных компонентов и препаратов крови.

  1. Анализ текущей ситуации 

На государственном уровне вопросы развития донорства крови целиком возложены на службу крови. На сегодняшний день в республике функционирует 18 организаций, осуществляющих деятельность в сфере службы крови – Научно-производственный центр трансфузиологии, Республиканский центр крови, 14 областных центров крови, городские центры в городе Алматы и Семей.

В целях проведения технической модернизации службы крови постановлением Правительства Республики Казахстан от 21 декабря 2007 года №1251 утверждена Программа совершенствования службы крови на 2008-2010 годы, в рамках которой осуществлено строительство новых центров крови в 10 регионах страны, а также оснащение новым оборудованием действующих организаций. Для решения задач по координации и методическому сопровождению деятельности службы крови, развитию трансфузиологической науки постановлением Правительства Республики Казахстан от 10 февраля 2011 года № 111 создан Научно-производственный центр трансфузиологии.

Приняты меры по совершенствованию нормативных актов, регулирующих деятельность службы крови, разработано и принято 16 приказов Министерства, еще 4 постановления Правительства РК находятся в разработке. Подготовлены изменения в Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» в части донорства и службы крови.

Принятыми НПА усовершенствован скрининг донорской крови на маркеры трансфузионных инфекций по международному стандарту: внедрено двухэтапное (ИФА+ПЦР) тестирование донорской крови с использованием полностью автоматизированного аналитического оборудования закрытого типа. Данный стандарт вступил в силу 1 января 2013 года, по итогам 2013 года двухступенчатый скрининг осуществлен для 97,4% донаций, в 2014 году – в 100% донаций. Закреплено нормативно и внедрено архивирование образцов донорской крови после каждой донации.

Завершена оптимизация службы крови, прекращена заготовка крови отделениями переливания крови при больницах, которые преобразованы в кабинеты трансфузиологии с функциями организационного и лабораторного сопровождения клинического применения компонентов крови. Малые центры крови городского значения преобразованы в филиалы областных центров, на уровне областного центра созданы современные лаборатории, благодаря чему подход к скринингу инфекций унифицирован в масштабе республики и соответствует международной практике.

Общее количество донаций и заготовленной крови ежегодно увеличиваются. Количество донаций составляет порядка 290 тысяч, объемы заготовки донорской крови и ее компонентов 196 тысяч литров.

В структуре донорства при общем росте донаций снижается уровень платных донаций (2012 год – 16%, 2013 – 15%, 2014 – 13%) и родственных донаций (с 43% в 2012 и 2013 годах до 41% в 2014 году), соответственно растет доля безвозмездных и добровольных донаций. На сегодняшний день в республике функционирует 18 организаций, осуществляющих деятельность в сфере службы крови – Научно-производственный центр трансфузиологии, Республиканский центр крови, 14 областных центров крови, городские центры в городе Алматы и Семей.

В целях проведения технической модернизации службы крови постановлением Правительства Республики Казахстан от 21 декабря 2007 года №1251 утверждена Программа совершенствования службы крови на 2008-2010 годы, в рамках которой осуществлено строительство новых центров крови в 10 регионах страны, а также оснащение новым оборудованием действующих организаций. Для решения задач по координации и методическому сопровождению деятельности службы крови, развитию трансфузиологической науки постановлением Правительства Республики Казахстан от 10 февраля 2011 года № 111 создан Научно-производственный центр трансфузиологии.

Приняты меры по совершенствованию нормативных актов, регулирующих деятельность службы крови, разработано и принято 16 приказов Министерства, еще 4 постановления Правительства РК находятся в разработке. Подготовлены изменения в Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» в части донорства и службы крови.

Принятыми НПА усовершенствован скрининг донорской крови на маркеры трансфузионных инфекций по международному стандарту: внедрено двухэтапное (ИФА+ПЦР) тестирование донорской крови с использованием полностью автоматизированного аналитического оборудования закрытого типа. Данный стандарт вступил в силу 1 января 2013 года, по итогам 2013 года двухступенчатый скрининг осуществлен для 97,4% донаций, в 2014 году – в 100% донаций. Закреплено нормативно и внедрено архивирование образцов донорской крови после каждой донации.

Завершена оптимизация службы крови, прекращена заготовка крови отделениями переливания крови при больницах, которые преобразованы в кабинеты трансфузиологии с функциями организационного и лабораторного сопровождения клинического применения компонентов крови. Малые центры крови городского значения преобразованы в филиалы областных центров, на уровне областного центра созданы современные лаборатории, благодаря чему подход к скринингу инфекций унифицирован в масштабе республики и соответствует международной практике.

Общее количество донаций и заготовленной крови ежегодно увеличиваются. Количество донаций составляет порядка 290 тысяч, объемы заготовки донорской крови и ее компонентов 196 тысяч литров.

В структуре донорства при общем росте донаций снижается уровень платных донаций (2012 год – 16%, 2013 – 15%, 2014 – 13%) и родственных донаций (с 43% в 2012 и 2013 годах до 41% в 2014 году), соответственно растет доля безвозмездных и добровольных донаций.

Таким образом, современное состояние службы крови в Республике Казахстан характеризуется стабильными положительными показателями развития.

Вместе с тем, в службе крови имеются проблемы, требующие своего решения.

В ряде регионов имеет место дефицит квалифицированных кадров, обусловленный низким размером оплаты труда и отсутствием других форм профессиональной мотивации. Штаты региональных центров крови укомплектованы специалистами с высшим медицинским образованием на 74% (в 2011 году – на 86%), средним медицинским персоналом – на 90% (в 2011 году – на 92%).

Ограниченное финансирование службы крови обусловливает недостаточный уровень внедрения в практику технологий обеспечения инфекционной и иммунологической безопасности компонентов крови. Несмотря на хорошее оснащение, автоматизированные анализаторы используются недостаточно, так, уровень внедрения автоматизации в иммуногематологии не превышает 60% в среднем по республике. В части скрининга маркеров трансфузионных инфекций автоматизированные технологии используются на 71% для ИФА (67% в 2013 году) и на 88% для ПЦР (86% в 2013 году). В ряде регионов часть исследований выполняется с использованием полуавтоматизированных анализаторов или анализаторов открытого типа. В 2 регионах (городской центр крови Алматы и Актауский областной центр крови) продолжается использование «ручных» методик проведения ПЦР-исследований.

Технологии рентгеновского облучения компонентов крови для пациентов с измененным иммунным статусом на территории республики освоены только в Астане.

Контроль качества компонентов крови в процессе производства не выполняется в полном объеме, используются несоответствующие технологии, не обеспечивающие необходимое качество результатов.

Отсутствие единой информационной программы является насущной проблемой службы крови, не позволяющей решать целый ряд задач по обеспечению безопасности трансфузионной терапии. Среди них ведение единой базы данных о донорах и лицах, имеющих противопоказания к донорству, возможность прослеживания по системе штрих-кодирования компонентов крови на всех этапах производства и лабораторного тестирования, автоматизация регистрации и передачи данных. Между тем, лишь в 12 регионах республики внедрена информационная программа, позволяющая на каждом этапе осуществлять учет доноров и продукции, остальные 6 из 18 центров не имеют автоматизированной программы, проверка обращающихся лиц для исключения потенциально опасных доноров не может быть осуществлена надлежащим образом.

Состояние клинической части трансфузиологии также требует дальнейшего развития и совершенствования.

В 20% медицинских организаций республики отсутствуют освобожденные ставки врачей-трансфузиологов. Там, где имеются ставки трансфузиолога, выделено лишь 0,25-0,5 ставки (57% медицинских организаций). В большинстве случае их занимают совместители, у которых зачастую отсутствуют специализация и  сертификаты трансфузиологов, что объясняется длительностью курса переподготовки. Лишь в 81 МО имеются 1 и более ставок трансфузиолога (17% МО). Отсутствие и недостаточность кадров в МО обусловливают непонимание основных принципов трансфузионной терапии. Недостаточность оснащения кабинетов трансфузиолога может привести к ненадлежащему хранению компонентов крови и подготовке их к трансфузии. Не внедряются современные методы иммуногематологических исследований, не развита единая система мониторинга и оценки эффективности трансфузионной терапии, регистрации посттрансфузионных осложнений.

Показатели донорской активности населения не соответствуют общемировым. При уровне развития донорства, рекомендуемом Всемирной организацией здравоохранения для самообеспечения на долю доноров крови должно приходиться 2,5% населения страны, при этом необходимый минимум удовлетворения потенциальной потребности составляет 1% населения.

В Казахстане этот показатель составляет 1,7% или 17 донаций на 1000 населения, с выраженными колебаниями  этого показателя по регионам (Алматинская область – 8, Астана – 54 на 1000). Для сравнения: в Дании этот показатель составляет 67, Германии – 52, России – 25.

При этом задачи по развитию донорства целиком и полностью возложены на службу крови. На национальном уровне отсутствует программа по развитию и поддержке донорского движения, отменены льготы и преференции для почетных доноров, предлагаемая компенсация энергетических затрат донора не соответствует необходимому уровню (в Германии размер компенсации составляет 20 евро, в Казахстане 1,8 евро).

В регионах финансовая поддержка пропаганды донорства со стороны местных исполнительных органов носит локальный характер. Слабо развита практика благотворительности и социальной ответственности со стороны бизнеса. Ряд средств массовой информации вместо информационного содействия приняли тактику формирования в обществе необоснованного страха перед трансфузионной терапией и донорством.

В результате в донорских рядах недостаточно быстро снижается доля платных доноров и заместительных доноров (доноров-родственников). Между тем, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, добровольный безвозмездный донор является «золотым стандартом», а имеющие финансовую или иную заинтересованность доноры – потенциально опасной в теоретическом смысле категорией.

Проводимая работа по повышению эффективности лечения таких социально значимых заболеваний, как гемобластозы, путем внедрения технологий трансплантации гемопоэтических стволовых клеток осуществляется по инициативе медицинских организаций и по принципу «взаимовыручки». В данном вопросе необходима поддержка уполномоченного органа, в том числе путем выделения соответствующего финансирования.

Отсутствие современного производства препаратов крови является одной из серьезных проблем службы крови Казахстана. В Казахстане производство препаратов крови, имеющееся в ряде центров крови, не имеет необходимых мощностей и морально устарело. К примеру, потребность в альбумине обеспечивается лишь на 12-14% от нормативов, рекомендуемых ВОЗ. Иммуноглобулины в РК производятся лишь для внутримышечного введения, что значительно снижает их эффективность.

Факторы свертывания в Казахстане не производятся и закупаются за рубежом. Применяются они, в основном, для лечения гемофилии как заместительное средство, и на эти цели ежегодно из государственного бюджета выделяются значительные средства. Существует целый ряд препаратов, получаемых из донорской крови, которые в настоящее время отсутствуют на рынке Казахстана.

Также проблемой казахстанского рынка препаратов крови является импорт препаратов, в производстве которых имеются проблемы с обеспечением качества и безопасности. Так например, альбумин производства стран СНГ производится из сырья, при заготовке которого не выполняется двухэтапный скрининг донорской крови на трансфузионные инфекции. Также в этих странах нет обязательного требования архивирования образцов донорской крови после каждой донации, что не соответствует требованиям казахстанского законодательства в службе крови. Другим ярким примером наличия проблем в системе регистрации и допуска на рынок Казахстана биологических препаратов является препарат «Плазма вирусинактивированная», фактически являющийся компонентом крови и подлежащий, в этой связи, контролю на соответствие всем требованиям, предъявляемым к компонентам крови.

  1. Цели, задачи, целевые индикаторы и показатели результатов реализации Программы
Цель:Развитие добровольного безвозмездного донорства крови до уровня международных стандартов.Задачи:1)       Эффективное усиление межсекторального и межведомственного взаимодействия по вопросам развития добровольного безвозмездного донорства крови;2)       привлечение к донорству крови и ее компонентов здорового населения Республики Казахстан;3)       формирование позитивного общественного мнения о необходимости и полезности донорства, о зависимости здоровья каждого члена общества от уровня развития донорства в стране.
Целевые индикаторы:Увеличение количества добровольных безвозмездных доноров к 20 на 1000 населения в 2018 году  и 25 на 1000 населения  в 2020 году.
  1. Основные направления, пути достижения поставленных целей Программы и соответствующие меры
  • усиление межсекторального и межведомственного взаимодействия по вопросам развития добровольного безвозмездного донорства крови;
  • привлечение к донорству крови и ее компонентов здорового населения Республики Казахстан;
  • формирование общественного мнения о необходимости и полезности донорства, о зависимости здоровья каждого члена общества от уровня развития донорства в стране;
  • воспитание в подрастающем  поколении, включая дошкольный возраст и среди молодежи  позитивного отношения к  добровольному безвозмездному  донорству крови;
  • проведение информационно-пропагандистской работы среди населения с целью просвещения, мотивирования и привлечения безвозмездных доноров крови;
  • привлечение к проблеме донорства СМИ и представителей государственных органов власти и бизнес структур.

5.1 Формирование понятий о донорстве крови через образовательный процесс

Вопросы развития донорства крови, как один из показателей характеризующий здоровье населения страны не должны рассматриваться, только в рамках государственной системы здравоохранения. Для достижения качественного сдвига в показателях, характеризующих уровень развития донорства необходима согласованность усилий всего общества, включая государственные ведомства, бизнес-структуры и общественные организации
на всех уровнях, и, в первую очередь, те структуры, которые могут оказывать существенное влияние на состояние информированности населения по вопросам донорства.

В этой связи, реализация Программы предполагается на основе межведомственного взаимодействия, которое создаст прочную национальную систему развития донорства в республике.

Одним из ключевых факторов, влияющих на эффективность реализации мероприятий Подпрограммы, является формирование в обществе понимания и принятия обществом понятий о донорстве крови. В этой связи, большое значение имеет образовательный процесс в дошкольных учреждениях и средних школах, в рамках которого это понимание должно формироваться, начиная с детского возраста, как одна из составляющих процесса социализации, как часть духовного, культурно – нравственного и гражданского воспитания. Формирование понятий о донорстве, сострадании и милосердии будет только способствовать воспитанию высоконравственной, гуманной социально–ориентированной личности.

Для достижения этих целей в рамках программы предполагается, что  Министерством образования и науки Республики Казахстан будут приняты меры по:

— обеспечению формирования первичных знаний о донорстве среди детей дошкольного и школьного возраста путем включения в образовательный стандарт дошкольного, начального и среднего образования в цикл дисциплин наук о жизни обучающий модуль о донорстве крови, как в части основной дисциплины, так и на вариативной основе;

— включению в трудовую практику в школе работу в качестве волонтеров по привлечению доноров в центрах крови;

— вовлечению студенчества в развитие донорского движения путем реализации на республиканском уровне социального проекта «Лучший волонтер» (конкурс между ВУЗами начиная от регионального уровня, до  республиканского).

5.2 Стимулирование и мотивация развития добровольного безвозмездного донорства

Моральная мотивация является одним из важнейших факторов стимулирования развития донорства, которым в обществе на постоянной основе занимаются организации службы крови и общественные объединения. Большое значение в этой связи, имеет восстановление почетного звания донора, как дань благодарности в лице государства донорам за проявленное милосердие и сострадание.

Однако, одних призывов к донорству для его развития недостаточно. Необходимо решить вопрос о качественном возмещении энергетических затрат донора, понесенных им во время донации, так как самой первой рекомендацией после дачи крови является усиленное питание.

Энергетически донор во время донации теряет порядка 2000 килокалорий, однако многие страны стремятся к компенсации 4000 и более килокалорий, приравнивая прием пищи после донации к дневному рациону спортсмена (Польша, Германия и др.).

Кроме того, во время донации организм донора лишается ряда микроэлементов, теряемых донором с кровью. Основным микроэлементом, который в первую очередь должен быть восстановлен в организме донора, является железо. Оно необходимо для синтеза гемоглобина, то есть, для транспортировки кислорода к органам и тканям. Всего в организме содержится около 4 граммов железа. Большая часть — около 60%, находится в гемоглобине или 2,4 г, 30% в депо (печень, селезенка, др.), 3,5% в миоглобине, 0,5% в составе тканевых ферментов, 0,1% в плазме крови или 0,4 г.  Стандартной дозой при донации является 500 мл крови, что составляет 1/10 часть от общего объема циркулирующей крови (ОЦК) и содержит в среднем 250 мл эритроцитов и 250 мл плазмы. То есть, потеря 500 мл цельной крови ведет к потере 140 мг железа.

Во время донации происходит также потеря белка организмом донора. В норме в плазме крови содержится 60-80 г/л общего белка, соответственно, доза крови (500 мл) содержит 20 г белка (5% от общего белка в ОЦК).

В целях обоснования увеличения компенсации энергетических затрат в НПЦТ был разработан рацион обеда, соответствующий потребности донора в килокалориях, белках и микроэлементах (прилагается). Рацион разработан в 2 вариантах, направлен на компенсацию 2200 ккал, теряемых донором во время донации.

Международная практика.  Германии законом о гемотрансфузиях разрешена компенсация за донацию в размере от 5 до 28 евро за донацию. После донации доноры пьют чай, кофе, соки с булочками, пирожками, другими сладостями, с собой каждый донор уносит пакет с продуктами, в который входит 1 литр сока, кондитерские изделия, другие продукты.

В Польше компенсация донору за восполнение  энергетических затрат рассчитывается из  объема 4500 ккал, оплата проезда к центру крови в оба конца.

Многие страны предоставляют компенсации донорам крови в замаскированной форме, в виде льгот, например, в Япониимедицинская страховка донору обходится дешевле. Япония перешла на бесплатный принцип полностью.

В Казахстане размер компенсации энергетических затрат составляет 0,25 МРП или 495,5 тг. На эту сумму центр крови может предоставить продукты или обеспечить обедом, однако для приготовления полноценного, высококалорийного, витаминизированного обеда данных средств недостаточно, поэтому, многие центры крови ограничиваются выдачей денег.

В этой связи, необходимо принятие мер по:

— восстановлению звания Почетного донора в Казахстане (регулярный добровольный безвозмездный донор, осуществивший  от 40 и более кроводач и от 70 и более плазмодач;

— увеличению компенсации энергетических затрат донорам от 0,25 МРП до 0,75 МРП.

5.3 Повышение информированности населения по вопросам развития безвозмездного добровольного донорства через СМИ

В целях повышение информированности населения по вопросам донорства крови необходимо участие и активное воздействие СМИ. Ряд средств массовой информации вместо информационного содействия приняли тактику формирования в обществе необоснованного страха перед трансфузионной терапией и донорством. Более того, в стремлении подачи «горячих» тем для поднятия рейтинга, среди ряда СМИ укрепилась практика транслирования исключительно с негативной позиции материалов о донорстве и о службе крови в целом. Поэтому, для поднятия престижа донорства  и информирования населения о безопасности и необходимости донорских функций необходимо включить информационно-коммуникацинный фактор воздействия с положительной позиции, предполагающий регулярное информирование населения по вопросам донорства через популярные источники СМИ. В этой связи, Агентству по связям и информации необходимо:

— обеспечить на регулярной основе транслирование и размещение рекламных материалов о донорстве на теле и радио- коммуникационных каналах путем размещения социального заказа;

— в рамках ежегодно утверждаемого Медиа-плана отдельным блоком включить вопросы по донорству крови.

5.4 Развитие добровольного безвозмездного донорства на основе системы социального партнерства

Для активного вовлечения в развитие добровольного безвозмездного донорства НПО и бизнес-сообщества, а также повышения корпоративной социальной ответственности работодателей в вопросах охраны здоровья сотрудников, являющихся регулярными безвозмездными донорами, представителям органов местной власти (акиматы) необходимо:

— предусмотреть финансовые средства для предоставления льготных путевок в оздоровительные профилактории безвозмездным донорам крови, сдавшим кровь и ее компоненты суммарно 40 и  более раз;

— обеспечить трансляцию социальных видеороликов и рекламной информации в местах крупного скопления людей ( торгово-развлекательные центры, общественный  транспорт) и размещение баннеров и билбордов на ведущих проспектах.

— обеспечить поддержку в проведении донорских акций и выездных донорских сессий центров крови;

— принять меры по развитию корпоративного донорства с привлечением бизнес сообщества на основе социального партнерства, переходя, тем самым, от практики декларирования социальной ответственности к конкретным действиям.

Читайте также: